Complémentaire santé solidaire : ce que vous devez savoir

Les personnes dont les ressources sont faibles peuvent bénéficier, depuis le 1er novembre 2019, de la Complémentaire santé solidaire. Voici ce que vous devez connaître en termes de garanties, de prix et de formalités.

QUI EST CONCERNÉ ?

Les personnes seules dont les ressources se situent entre 8 951 € et 12 084 € par an, les couples dont les ressources sont comprises entre 13 426 € et 18 126 € par an, les couples avec enfant qui peuvent compter sur 16 112 € à 21 751 € par an et qui vivent en métropole vont pouvoir avoir accès à la Complémentaire santé solidaire moyennant le versement d’une participation forfaitaire. Ce dispositif va remplacer, à compter du 1^er novembre 2019, l’ACS (Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé).

Les personnes qui étaient jusqu’à présent éligibles à l’ACS n’auront plus à choisir un contrat santé parmi les contrats sélectionnés par les pouvoirs publics. Et elles ne recevront plus d’attestation de droit ACS pour les aider à payer la cotisation de ce contrat. Selon le ministère de la Santé et des Solidarités, ce basculement du dispositif ACS en Complémentaire santé solidaire permettra « d’avoir accès à une complémentaire santé plus couvrante, à un prix maîtrisé ». Il est vrai qu’actuellement, 1,3 million de personnes ont souscrit un contrat ACS alors que potentiellement, elles pourraient être 3,5 millions. La Complémentaire santé solidaire va également regrouper l’ex-CMU-C et restera, pour les bénéficiaires actuels, entièrement gratuite.

QUEL COÛT ?

La participation financière demandée sera fonction de l’âge :

• 8 € par mois pour les moins de 29 ans ;
• 14 € par mois entre 30 et 49 ans ;
• 21 € par mois entre 50 et 59 ans ;
• 25 € par mois entre 60 et 69 ans ;
• 30 € par mois pour les plus de 70 ans.

Pour les assurés relevant du régime spécifique d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, ces cotisations seront moins élevées : 8,70 € par mois entre 60 et 69 ans et 10,50 € par mois pour les plus de 70 ans par exemple. L’assurance maladie propose de réaliser des simulations personnalisées sur son site.

QUELLES PRISES EN CHARGE ?

La complémentaire santé solidaire permettra d’être remboursé du ticket modérateur, c’est-à-dire du reste à charge non remboursé par l’assurance maladie, du forfait pour actes lourds, des forfaits journaliers hospitaliers (hôpital, clinique et service psychiatrique d’un établissement de santé) ainsi que des frais dentaires, d’optique et d’audioprothèse selon le contrat choisi. Concrètement, dès lors que le parcours de soins coordonnés sera respecté, chaque bénéficiaire pourra se prévaloir du tiers payant intégral : il sera donc totalement dispensé d’avancer ses frais de consultation, de pharmacie (médicaments pris en charge par l’assurance maladie uniquement), d’analyses médicales, d’actes de radiologie, de consultation d’auxiliaires médicaux (infirmier, kiné…) et d’hospitalisation (hors frais dits « de confort »). Les médecins ne sont par ailleurs pas autorisés à demander des dépassements d’honoraires, sauf exigences particulières (consultation en dehors des horaires du cabinet, par exemple), que ce soit lors d’une consultation en ville ou à l’hôpital.

Le lancement de la Complémentaire santé solidaire est par ailleurs articulé avec la réforme du 100 % santé. À l’instar de toute personne couverte par une assurance santé complémentaire responsable, individuelle ou collective, les personnes concernées accéderont aux offres sans reste à charge en optique, dentaire et en audio, qui vont être réactualisées pour se conformer au référentiel prévu par la réforme du 100 % santé et se déployer progressivement à partir du 1^er janvier 2020. Elles y accéderont toutefois avec une petite longueur d’avance puisque la prise en charge à 100 % des aides auditives, dans le cadre du 100 % santé, est prévue dès le 1^er novembre 2019, et non à partir du 1^er janvier 2021. Les personnes éligibles à la Complémentaire santé solidaire avec participation financière pourront également bénéficier de la prise en charge d’un certain nombre de dispositifs médicaux, d’ores et déjà inclus dans la CMU-C (cannes, fauteuils roulants, pansements…) mais partiellement pris en charge dans le cadre des offres ACS. Pour une vue exhaustive du tableau des garanties de la Complémentaire santé solidaire, cliquez ici.

LES DÉMARCHES D'ADHÉSION AU NOUVEAU DISPOSITIF

À partir du 1^er novembre 2019, toutes les personnes potentiellement concernées par ce dispositif devront faire une demande de Complémentaire santé solidaire. Cette démarche est toutefois différente selon les situations :

• Vous n’avez pas bénéficié de l’ACS jusqu’à présent, mais vos ressources et/ou votre nouvelle situation familiale ou professionnelle (chômeur en fin de droits, micro-entreprise nouvellement créée, par exemple) vous y donnent désormais accès. Effectuez votre demande de Complémentaire santé solidaire à partir de votre compte personnel en ligne sur Ameli.fr ou directement auprès de votre CPAM, via le formulaire Cerfa 12504*08 puis retournez un bulletin d’adhésion, un relevé d’identité bancaire (RIB) et une autorisation de prélèvement bancaire à votre Caisse primaire d’assurance maladie. Celle-ci fera ensuite le nécessaire pour ouvrir vos droits auprès de ses services ou auprès des assureurs complémentaire santé que vous aurez choisi et dont vous trouverez la liste ici (par exemple : Adrea Mutuelle, Groupama, Harmonie Mutuelle, Maaf Santé, Macif Mutualité, Pacifica…).
• Vous souhaitez poursuivre jusqu’à son terme votre contrat ACS (vous êtes assuré depuis début mars 2019, par exemple, votre assurance complémentaire santé court donc jusque fin février 2020). Vous avez la possibilité de le faire sachant qu’à la date d’échéance annuelle de votre contrat ACS, vous devrez obligatoirement basculer vers la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, sous réserve bien sûr de remplir les conditions exigées. Si votre demande est effectuée avant le terme de votre contrat, ce qui est préférable (ne serait-ce que pour éviter tout trou de couverture), c’est le gestionnaire de votre contrat actuel qui se chargera de la démarche.
• Vous souhaitez adhérer le plus tôt possible à la Complémentaire santé solidaire, quelle que soit la date d’échéance de votre actuel contrat ACS, pour la période restant à courir. Pour cela, tournez-vous vers l’organisme complémentaire qui gère actuellement votre contrat ACS, car c’est à lui d’opérer ce basculement et de faire la demande, pour votre compte, d’une Complémentaire santé solidaire avec participation financière auprès de votre caisse d’assurance maladie. Il doit par exemple calculer la durée du droit ACS restant à courir (qui va correspondre à la durée du futur droit à la Complémentaire santé solidaire) et le montant de votre participation financière pour cette période. Si l’organisme gestionnaire de votre ACS n’est pas référencé pour la Complémentaire santé solidaire, cette démarche peut être effectuée par votre caisse d’assurance maladie obligatoire ou par un autre organisme complémentaire d’assurance santé.